PLODNOST I NEPLODNOST

Kod nekih se parova želja za djetetom ne ostvaruje kako su planirali. Za medicinsko savjetovanje i obradu su, dakako, u prvom redu nadležni urolozi te specijalisti reprodukcijske medicine. Liječnici opće medicine važan su prvi kontakt vezan uz temu neplodnosti kad se radi o tome koje su opće preporuke svrsishodne, a za koje ne postoji dovoljno dokaza.

FERTILITET, odnosno PLODNOST po definiciji je sposobnost dobivanja potomstva. Za većinu parova to nije problem: kod 80 – 90 % žena planirana trudnoća nastupa u roku od godine dana, a kod daljnjih 5 – 15 % tijekom druge godine.

Sterilnost je izostanak trudnoće nakon redovnih nezaštićenih spolnih odnosa tijekom 12 mjeseci (ponekad se navodi i 2 godine). To je, dakle, nemoć da se začne dijete. Kod primarne sterilnosti nije uopće došlo do trudnoće do sadašnjeg trenutka, a o sekundarnoj sterilnosti radi se kad trudnoća izostaje 12 mjeseci, ali je prije toga bilo trudnoća.

Izvorno je neplodnost značila nesposobnost iznošenja trudnoće do poroda djeteta koje je sposobno za život, odnosno nesposobnost da se zatrudni. No ta se dva pojma (sterilnost i neplodnost) često više strogo ne dijele ili se čak koriste kao sinonimi.

Problemi s plodnošću nisu tako rijetki kako se pretpostavlja. Procjenjuje se da se pojavljuje kod 12 – 18 % parova. Uzroke možemo pronaći kod žene, kod muškarca ili kod žene i muškarca (za svaku skupinu po jedna trećina).

1. UZROCI

Dob: Kod žena se starenjem pogoršava kvaliteta jajnih stanica. To dovodi do učestalih neuspjeha pri oplodnji i pogrešne komunikacije između embrija i endometrija. Posljedica toga je nedostatna nidacija u ranoj trudnoći. Povrh toga smanjene su ovarijalne folikularne rezerve.

I kod muškaraca se s godinama pogoršava kakvoća spermija; motilitet, vitalnost i ukupan broj stanica spermija u ejakulatu smanjuje se i češće se pojavljuju atipični oblici. Uslijed toga, smanjena je mogućnost oplodnje.

Kod žena su najčešći uzroci poremećaja oplodnje, a koji su neovisni o dobi, primarna i sekundarna disfunkcija jajnika (hipoplastični jajnici, sindrom policističnih jajnika (PCOS), oštećenja jajnika ili poremećaji u radu hipotalamusa ili hipofize), nadalje uzrok mogu biti tzv. faktor jajovoda (smanjena pokretljivost i sposobnost transfera kroz jajovod, začepljen jajovod nakon salpingitisa ili endometrioza).

Među rjeđe uzroke ubrajaju se priraslice u zdjelici adhezije, hiperprolaktinemija ili cervikalne promjene, zatim imunološki čimbenici, koagulopatije i genetski problemi.

Kod jedne trećine slučajeva radi se o „neobjašnjivom funkcionalnom poremećaju“ za koji se smatra da su odgovorni sljedeći čimbenici: latentni hormonalni poremećaji ili pogreške u interakciji između jajne stanice i spermija te pogreške u prijenosu ili implantaciji oplođene jajne stanice. Na plodnost može utjecati hipotireoza, a hipertireoza može dovesti do poremećaja menstrualnog ciklusa. Kod hiperprolaktinemije može doći do poremećaja ovulacije i oligomenoreje.

Kod muškaraca se može raditi o oboljenjima testisa ili sjemenovoda (kriptorhizam, Maldescensus testis, trauma ili upala testisa, upalne stenoze, aplazija); osim toga mogući su endokrini ili genetski uzroci (primarni/sekundarni hipogonadizam, hiperprolaktinemija, hipotireoza, odnosno Klinefelterov sindrom). I druge se osnovne bolesti (krvožilne, jetrene, bubrežne) mogu negativno odraziti na funkciju testisa.

Vremenski okvir potencijalne obrade također ovisi o dobi pacijenta. Dok se 24-godišnjakinji koja želi imati dijete kod izostale trudnoće može savjetovati da još godinu dana pokuša ostati trudna, kod žena iznad 35 godina života treba provesti evaluaciju načelno već nakon 6 mjeseci, a ovisno o anamnezi i ranije.

2. SAVJETOVANJE KOJE PROVODI LIJEČNIK

Što možemo savjetovati parovima sa željom za djetetom kako bi se povećala vjerojatnost trudnoće? Neki čimbenici poput smanjenja tjelesne težine ili prestanka pušenja u međuvremenu su utemeljeni na dokazima, no brojni čimbenici još su nerazjašnjeni ili sporni jer istraživanja u tom području, između ostalog, rijetko ispituju krajnji parametar „uspješna trudnoća“, već samo parametre poput kakvoće ili motiliteta spermija.

Slijedi pregled.

 PRETILOST

U usporedbi sa ženama normalne tjelesne težine, kod pretilih žena triput je veći rizik neplodnosti; što je veći indeks tjelesne mase (BMI), to je manja mogućnost plodnosti. I vrijeme nastupanja trudnoće duže traje. Čak kad kod pretilih žena jajnici nisu disfunkcionalni, one se svrstavaju među subfertilne. I umjetna oplodnja je kod njih otežana: prekomjerna težina i pretilost su zbog loše kakvoće oocita povezani s niskom stopom implantacije i smanjenom receptivnošću maternice.

Posljednjih godina postoji sve više dokaza za negativni utjecaj pretilosti kod muškarca na plodnost. Tako vrijeme začeća traje duže kod parova kod kojih žena ima normalnu tjelesnu težinu, a muškarac je pretio. Pretilost kod muškaraca se pri umjetnoj oplodnji povezuje s niskom stopom trudnoće i povećanom stopom spontanih pobačaja. Čini se da je tome uzrok smanjen razvoj blastociste, stvaranja spermija i stope fertilizacije. I hormonalna komponenta također igra ulogu kod pretilih muškaraca (djelovanje aromataze u masnim stanicama), a testisi su zbog prekomjerne težine i neaktivnosti izloženi višim temperaturama. To su čimbenici koji negativno utječu na kakvoću i broj spermija. Eksperimentalni i epidemiološki podaci ukazuju na to da se plodnost kod pretilih muškaraca (kao i zdravlje potomaka) može poboljšati smanjenjem tjelesne težine.

Stoga je kod prirodnog začeća, kao i kod umjetne oplodnje, nužno savjetovati smanjenje tjelesne težine; već se kod gubitka težine od 5 do 10 % postiže povećanje plodnosti.

LIJEKOVI

Kod neispunjene želje za djetetom treba provjeriti koje lijekove pacijent trenutno uzima jer na plodnost izravno ili neizravno mogu utjecati ne samo takozvani CMR-lijekovi (koji su kancerogeni, mutageni i toksični za reprodukciju), već i brojni drugi lijekovi. Među njih ubrajamo sljedeće:

• lijekovi koji utječu na regulaciju testosterona: hormoni, H2-blokatori (cimetidin), spironolacton, ketoconazol, glikozidi digitalisa, izvana unesen testosteron (npr. anabolici)
• lijekovi koji smanjuju libido: fibrati, neki lijekovi protiv povišenog krvnog tlaka, opijati, antidepresivi
• antagonisti kalcija mogu dovesti do (reverzibilnih) funkcionalnih defekata spermija
• alfa-blokatori mogu dovesti do retrogradne, odnosno smanjene ejakulacije
• antiepileptici mogu smanjiti kakvoću spermija
• brojni psihofarmaci mogu izazvati poremećaje u stvaranju spermija
• antihistaminici – za njih postoje pojedini izvještaji o slučajevima smanjenog motiliteta spermija.

•  NAČIN ŽIVOTA KAO ČIMBENIK PLODNOSTI

PUŠENJE

Već je 1985. u JAMA-i izišlo istraživanje o utjecaju pušenja na 678 trudnica. Dok je 38 % nepušačica u prvom ciklusu nakon ukidanja zaštite zatrudnjelo, kod pušačica ih je zatrudnjelo 10 % manje. Kod pušačica je postojala 3,4 puta veća vjerojatnost da će im za začeće trebati više od godinu dana. Autori su tada izračunali da je plodnost pušačica bila samo 72 % u odnosu na nepušačice. Otada su brojna istraživanja ukazivala na povezanost pušenja i smanjene plodnosti.

Za muškarce, doduše, postoje dokazi o tome da pušenje negativno utječe na parametre spermija poput motiliteta i morfologije, čime se ometa funkcija spermija, no ne potvrđuju sva istraživanja bitan negativni učinak. U jednoj metaanalizi od 33 istraživanja donesen je zaključak da nedostaju izričiti dokazi vezani uz učinak pušenja na parametre spermija. No postoji količinski međuodnos između broja popušenih cigareta i parametara spermija, kao i obrnuti količinski međuodnos između pušenja i volumena ejakulata, ukupnog broja spermija i postotka motilnih spermatozoida. U jednom je istraživanju koncentracija spermija kod jakih pušača bila 19 % manja nego kod nepušača.

Povrh toga dokazani su i izravni i neizravni učinci pušenja na reprodukcijski sustav muškaraca: pušenje sprječava dozrijevanje spermija, povezano je s nastankom varikokele te je dokazani čimbenik rizika erektilne disfunkcije.

Zaključak: Kod želje za djetetom se ženama, a najvjerojatnije i muškarcima, treba savjetovati da prestanu pušiti, u konačnici i zbog toga što pušenje u slučaju trudnoće negativno utječe na razvoj embrija i fetusa.

ALKOHOL

Prema dosadašnjim istraživanjima redovito i obilno konzumiranje alkohola kod žena može dovesti do smanjenja ovarijske rezerve, dok su rezultati za lako ili umjereno konzumiranje alkohola oprečni. Svakako je jasno da i mali unos alkohola u trudnoći može dovesti do negativnih posljedica poput većeg broja preuranjenih poroda ili poroda djece sa smanjenom porođajnom težinom. Povrh toga ima pouzdanih dokaza o tome da konzumiranje alkohola, čak i u malim količinama, smanjuje uspjeh umjetne oplodnje. Obilno konzumiranje alkohola kod muškaraca povezano je s testikularnom atrofijom, smanjenim stvaranjem testosterona i spermija te lošijom kakvoćom spermija. Čini se da malo ili umjereno konzumiranje alkohola nema bitan klinički utjecaj.

Kod želje za djetetom muškarci bi trebali barem smanjiti jaku konzumaciju alkohola. Za žene je najsigurnije da se potpuno odreknu alkohola.

STRES

Neispunjena želja za djetetom, neuspjela in vitro oplodnja ili učestali spontani pobačaji zasigurno mogu povećati razinu stresa. No do sad nije definitivno razjašnjeno utječe li stres kod žena na uspjeh trudnoće: po jednom aktualnom kritičkom osvrtu, rezultati istraživanja odveć su oprečni da bi se mogao donijeti jasan zaključak. To vrijedi za stres prije prirodne trudnoće, kao i za rezultate nakon umjetne oplodnje. Postoje dokazi da psihološke intervencije za žene koje pristupe umjetnoj oplodnji smanjuju strahove i depresiju i dovode do veće stope trudnoća.

U jednom kanadskom istraživanju je na uzorku od 500 parova za muškarce utvrđeno da je fizički naporan posao vezan uz manju koncentraciju spermija, dok negativan utjecaj rada u smjenama, na vrućini ili u buci te pretežno sjedilačkog načina rada nije dokazan.

 ISHRANA, FOLNA KISELINA I VITAMINI

Ženama se u trudnoći savjetuje uzimanje folne kiseline da bi se spriječila oštećenja neuralne cijevi kod djeteta. No taj bi vitamin mogao imati pozitivan učinak i prije trudnoće: prema jednom istraživanju na uzorku od 260 žena, kod onih koje su uzimale maksimalnu količinu sintetske folne kiseline (maks. 1500 µg/d) zabilježena je 64 % manja stopa anovulacije nego kod žena koje su uzimale male količine tog vitamina (200 µg/d). Jedno je veliko istraživanje na uzorku od 18.000 žena pokazalo obrnutu korelaciju između učestalosti uzimanja multivitaminskih tableta (koje su sadržavale folnu kiselinu) i ovarijalno uzrokovane neplodnosti: relativni rizik bio je 0.88 za žene koje su uzimale manje od 2 tablete tjedno i 0.59 za žene koje su uzimale više od ili točno 6 tableta tjedno u odnosu na žene koje nisu uzimale tablete.

Čini se da dugolančane omega 3 masne kiseline neznatno poboljšavaju žensku plodnost, no nije jasno bi li visoki stupanj zagađenosti toksinima iz okoliša (npr. u lososu) mogao umanjiti ovo djelovanje, kako piše u jednom aktualnom kritičkom osvrtu. Za muškarce je jedno istraživanje pokazalo pozitivan učinak: uzimanje omega 3 dovelo je do povećanog broja spermija, poboljšanog motiliteta i morfologije.

Njemačka udruga ginekologa (BVF) načelno preporučuje zdravu prehranu (bogatu cjelovitim žitaricama, voćem, povrćem, peradi) jer se čini da je ona povezana s boljom plodnošću, kako kod muškaraca, tako i kod žena. Mlijeko i proizvodi od soje, koji su se prije smatrali nepovoljnim za reprodukciju, nisu povezani s lošijom plodnošću, čak se proizvodi od soje smatraju pogodnima kod žena koje su u obradi za in vitro oplodnju. Dokaz za to da kava nepovoljno djeluje na plodnost također je „sve manje utemeljen“.

Vezano uz mikronutrijente, njemački stručnjaci ukazuju na to da „polovica žena koja želi dijete uzima samo 50 % preporučene količine folne kiseline, joda i željeza“. I količina kalcija često je bila premala. Žene koje žele dijete trebaju osobito paziti na ova četiri „kritična“ nutrijenta, osobito nakon što prestanu uzimati kontracepcijska sredstva, s obzirom na to da ista mogu smanjiti apsorpciju joda i folne kiseline. Također, „vitamini C i E, B6 i B12 te beta-karoten, selen, cink i folna kiselina prema istraživanjima poboljšavaju kakvoću i pokretljivost spermija“.

GODIŠNJE DOBA I VRIJEME

Prema istraživanju belgijskog sveučilišta u Gentu na uzorku od oko 11 500 pacijentica, lijepo vrijeme može povoljno utjecati na oplodnju nakon in vitro oplodnje: kod lijepog vremena (viša temperatura, manje kiše, više sunčanih dana) mjesec dana prije ciklusa obrade pokazao se „jasan trend“ prema boljim rezultatima; stopa živorođene djece među pojedinim skupinama, koje su podijeljene prema izloženosti broju sunčanih sati, bila je bitno različita (kod najmanjeg broja sunčanih sati: 60 poroda, srednji broj sunčanih sati: 136 poroda, najveći broj sunčanih sati: 174 poroda).

U jednom talijanskom istraživanju oko 5 200 spermiograma primijećen je veći motilitet spermija u ljetnim mjesecima nego tijekom drugih godišnjih doba; osim toga su u proljeće prevladavali uzorci s normalnim pH od 7,2 do 8.

 ODJEĆA

Jedno istraživanje na uzorku od 656 muškaraca pokazalo je da muškarci koji nose bokserice imaju (statistički značajnu) 25 % veću koncentraciju spermija od muškaraca koji nose priljubljeno donje rublje. Osim toga, kod muškaraca koji nose bokserice utvrđen je 17 % veći ukupan broj spermija, 33 % veći broj plivajućih spermija u jednom ejakulatu i 14 % niže vrijednosti FSH. Autori su uzimali u obzir indeks tjelesne mase, tjelesnu aktivnost i pušenje.

 AKUPUNKTURA

Čini se da su manja istraživanja uvijek iznova pokazivala djelovanje ovog čimbenika, no veća istraživanja do sada nisu dokazala djelovanje akupunkture. Jedno aktualno randomizirano kontrolno istraživanje na uzorku od 824 žene, koje su podvrgnute in vitro oplodnji, pokazalo je stopu živorođene djece od 18,3 % kod žena koje su primile akupunkturu, prema 17,8 % kod žena koje su primile prividan tretman. Jedno drugo istraživanje na oko 1000 žena s PCOS-om ispitivalo je liječenje klomifenom u odnosu na placebo te klomifenom s akupunkturom ili bez akupunkture. Stopa živorođene djece bila je doduše bitno veća kod primjene klomifena u odnosu na placebo (28,7 prema 15,4 %), no nije se razlikovala među skupinama koji su primile stvarnu ili prividnu akupunkturu (21,8 prema 22,4 %).

 KINESKO LJEKOVITO BILJE

Vezano uz djelovanje kineskog ljekovitog bilja (Chinese Herbal Medicine – CHM) kod subfertilnih žena s PCOS-om postoji aktualni Cochraneov osvrt s pet RCT-a na uzorku od 400 sudionica. Ispitivani postupci bili su CHM u odnosu na klomifen, plus klomifen prema klomifenu (s ciproteronacetatom ili bez ciproteronacetata, CEA), CHM plus punkcija folikula plus indukcija ovulacije prema punkciji folikula plus indukcija ovulacije bez CHM te CHM plus laparaskopska ovarijalna termokoagulacija (Drilling, LOD) prema samoj LOD.

Nijedno od ovih istraživanja nije pokazalo bitnu razliku među skupinama s obzirom na stopu trudnoće, s jednim izuzetkom: jedno istraživanje dokazalo je veću stopu trudnoće u skupini CHM-plus-klomifen u odnosu na sam klomifen (OR 2,62; 3 RCT, 300 žena. I statistika 0 %, stoga se radi o manje kvalitetnim dokazima). Ukupna je kvaliteta dokaza za većinu usporedbi i rezultata bila vrlo niska – nijedno istraživanje nije ispitivalo stopu živorođene djece i samo je jedno istraživanje iznijelo neželjene nuspojave.

Cochraneovi autori iznijeli su zaključak da ne postoji dovoljno dokaza da bi se preporučila upotreba CHM kod žena s PCOS-om i subfertilnošću. Osim toga, nije poznato je li CHM siguran postupak.

 TOKSINI IZ OKOLIŠA

Prenatalna izloženost toksinima iz okoliša može imati loš utjecaj na plodnost kod žena. Brojnim ženama nije poznato da su toksini često sadržani u proizvodima za njegu tijela i plastici. U jednoj metaanalizi od 19 istraživanja utvrđeno je da je kod frizerki i kozmetičarki, koje rade s lakom za nokte (oni sadrže ftalate) i sredstvima za izbjeljivanje kose (nitrosamini), povećan rizik od sterilnosti, spontanih pobačaja i prijevremenih poroda (OR za svaki 1,15, 1,14 odnosno 1,04). Ftalati, kao i nitrosamini, djeluju kao endokrini disruptori.

Osim toga, kod žena s visokom koncentracijom BPA (bisfenol A) u mokraći dokazan je negativni učinak na plodnost: kod IVF-a su te žene imale manje oplođenih oocita i manje prenosivih blastocista, pri čemu se pokazala i značajna linearna veza između količine i djelovanja (nakon prilagodbe rizičnih faktora poput dobi, pušenja, BMI-a). Ženama koje žele dijete treba, dakle, objasniti da po mogućnosti izbjegavaju toksine iz okoliša, poput BPA, ftalata i nitrosamina, ili da se barem zaštite, primjerice nošenjem rukavica i maski.

Toksini iz okoliša koje majke „apsorbiraju“ negativno utječu i na plod, odnosno utječu na razvoj tkiva testisa. Mnogi takvi otrovi su takozvani ksenoestrogeni. Osobito pred kraj trudnoće i u ranoj dobi sisanja razvoj testisa vrlo je osjetljiv, a izloženost toksinima može negativno utjecati na broj i kakvoću spermija u odrasloj dobi.

3. ZAKLJUČAK

Ako se parovima ne ostvari želja za uspješnom trudnoćom, mnogi su od njih prijemljivi za najrazličitije preporuke. Za brojne čimbenike, poput stresa i odjeće, provedena su, doduše, istraživanja koja pokazuju poboljšanje pojedinih parametara spermija i jajnih stanica, no nisu istraženi zahtjevniji ciljni parametri poput „povećanja stope živorođene djece“.

Zbog toga preostaje manje privlačna spoznaja: parovi koji žele zatrudnjeti trebali bi imati normalnu tjelesnu težinu, zdravo se hraniti, ne pušiti ni piti alkohol. Ako ni tada ne dođe do trudnoće, treba potražiti pomoć specijalista kako bi se detaljno utvrdili mogući uzroci i primijenile specifične mogućnosti terapije – što je par stariji, to prije to treba učiniti.

Osnovna dijagnostika za procjenu plodnosti muškarca je analiza ejakulata – SPERMIOGRAM.

Tom analizom dobivaju se podatci o količini i izgledu ejakulata, broju spermija i njihovoj pokretljivosti, vitalnosti, morfologiji i patološkim oblicima.

Osim spermiograma, mogu se raditi i dodatne pretrage plodnosti, kao što su DNA fragmentacija kojom se određuje broj spermija čiji se DNA fragmentira, a koji je, usprkos normalnom spermiogramu, nesposoban za oplodnju.

Također se može raditi HBA test (Hyaluronan Binding Assay) kojim se određuje sposobnost spermija za vezanje na hijaluronan, spoj koji se u visokoj koncentraciji nalazi u folikularnoj tekućini.

Liječenje se provodi ozonom na dva načina:

MAH-venozna – velika autohemoterapija

Rektalna insuflacija ozona

Na isti način provodi se i liječenje uroinfekcija.

Metode su jednostavne, bezbolne i bez nuspojava.